СОГЛАСИЕ
субъекта персональных данных на обработку его персональных данных
Я, _______________________________________________________________ паспорт(номер,кем,когдавыдан________________________________________________________________________________________________даю согласие обществу с ограниченной ответственностью«ОПТИМА» (далее – Исполнитель), которое находится по адресу: г.Нижний Новгород, пр.Молодежный, д.33., помещ.2, в лице любого его штатного сотрудника, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»на обработку моих персональных данных (в том числе специальных категорий персональных данных), а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», с содержанием которого я был ранее ознакомлен.
Обработка персональных данных осуществляется для заключения договора между мной и Исполнителем в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, в целях уведомления об услугах и акциях по почте, электронной почте и сотовой связи посредством телефонных звонков и СМС.
Персональные данные включают фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, национальность, расовую принадлежность, адрес места жительства, контактные телефоны и адреса электронной почты, реквизиты паспорта, полиса ОМС(ДМС), СНИЛС, данные о состоянии своего здоровья и иные персональные данные в медико-профилактических целях, для установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг.
В процессе оказания медицинской помощи Пациент дает право Исполнителю передавать свои персональные данные, фотографии, аудио- и видеоинформацию и сведения, составляющие врачебную тайну, третьим лицам в интересах своего обследования и лечения при условии сохранения третьими лицами врачебной тайны и персональных данных.
Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов.
Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Пациентом в письменном виде заказным письмом.
Субъект персональных данных:
___________________________________/_________________
(Ф.И.О.) (Подпись)
Дата_________________2024 г._______