Образец договора

УВЕДОМЛЕНИЕ

В  соответствии с пунктом 15  «Правил предоставления  медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденными  Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006, уведомляем, о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии Вашего здоровья.

С уведомлением ознакомлен(а) ______________

Договор№_______

о предоставления платных медицинских услуг

город Нижний Новгород «____ »_________________202__года

Гражданин(-ка) _______________________________________________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________________________

Паспорт___________________________________выдан______________________________________________________________________________________________________________________________

Зарегистрирован(-а) по адресу ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________Телефон:_____________________,действующий (-ая) от своего имени, именуемый (-ая) далее «Пациент», «Потребитель» с одной стороны, и ООО «ОПТИМА» (Свидетельство о государственной регистрации юридического лица 1085256009387 от 8 декабря 2008 года, выданное Инспекцией федеральной налоговой службы по Автозаводскому р-ну г. Н.Новгорода, в лице Директора Росаткевич Н.Ю., действующего на основании Устава, лицензия №Л041-01164-52/00573413 выдана Министерством здравоохранения Нижегородской области, находящимся по адресуН.Новгород, ул.Малая Ямская, д.78 на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:ортодонтии,стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», «Клиника» с другой стороны, далее совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор на оказание платных медицинских услуг (далее – «Договор») о нижеследующем:

Предмет Договора.

1.1. По настоящему Договору Исполнитель обязуется предоставить Пациенту платные медицинские услуги (далее – «Услуги»), а Пациент – принять предоставленные Услуги и оплатить их стоимость на условиях, предусмотренных настоящим Договором.

1.2. Ставя подпись под Договором, Пациент подтверждает, что в момент заключения настоящего Договора в наглядной и доступной форме уведомлен Исполнителем о том, что Пациент может получить соответствующие виды и объемы медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощив учреждениях, работающих по программе государственных гарантий.Исполнитель не предоставляет медицинские услуги в рамках программы государственных гарантий.Заключая настоящий Договор, Пациент добровольно соглашается на предоставление Пациенту медицинских услуг на платной основе.

2. Перечень, условия и сроки предоставления платных медицинских услуг.

2.1. Лечащий врач в соответствии с медицинскими показаниями определяет методы и варианты диагностики и лечения, устанавливает диагноз, предполагаемые результаты лечения, степень риска и возможные осложнения, составляет и согласовывает с Пациентом предварительный план (предварительные планы) лечения, проводит комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

2.2. Предоставление медицинских услуг по настоящему Договору осуществляется при наличии информированного добровольного согласия Пациента, данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2.3. Перечень Услуг, предоставляемых Пациенту в соответствии с настоящим Договором, согласовывается Сторонами в предварительном плане (предварительных планах) лечения и иных Приложениях к настоящему Договору.По соглашению Сторон перечень Услуг может изменяться.

2.4. Срок предоставления Услуг определяется датой и временем обращения Пациента к Исполнителю. Сроки предоставления конкретных Услуг зависят от состояния здоровья Пациента, графика визитов Пациента, расписания работы врача, периода, необходимого для изготовления медицинских конструкций (ортодонтических, ортопедических и т.п.), и согласовываются Пациентом и Исполнителем в предварительном плане (предварительных планах) лечения.

2.5. Разумный срок устранения недостатков Услуг устанавливается Пациентом Исполнителю в настоящем пункте Договора согласно ст. 30 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» и составляет не более 90 (девяносто) дней с момента составления протокола врачебной комиссии, рассматривавшей обращение Пациента, если иное не согласовано Сторонами. Срок для устранения существенных недостатков предоставленных Услуг устанавливается законодательством Российской Федерации.

3. Обязанности и права Сторон.

3.1. Исполнитель обязан:

3.1.1. Предоставлять Услуги, качество которых должно соответствовать настоящему Договору и требованиям законодательства Российской Федерации.

3.1.2. Обеспечить соответствие Услуг порядкам, стандартам и требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.

3.1.3. Ознакомить Пациента с информацией о предоставляемых медицинских услугах, планом лечения и стоимостью услуг. При изменении плана лечения и стоимости услуг проинформировать Пациента и предоставить дополнительные услуги с его согласия или расторгнуть Договор по инициативе Потребителя при отказе Пациента от получения Услуг, уведомив Пациента о последствиях.

3.1.4. Предоставить Потребителю по его требованию и в доступной для него форме информацию: о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения; об используемых при предоставлении Услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.

3.1.5. Своевременно информировать Пациента о том, что его указания о способе выполнения работы (оказания Услуги) и иные зависящие от Пациента обстоятельства могут повлиять на качество выполняемой работы (оказываемой Услуги) или повлечь за собой невозможность ее завершения в срок.

3.2.Пациент обязан:

3.2.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление Услуг, в том числе: соблюдать Правила поведения пациентов, действующие в Клинике, выполнять устные и указанные в Памятке пациента рекомендации, предписания и назначения лечащего врача и иных медицинских работников Клиники, участвующих в предоставлении Услуг, соблюдать график визитов для диагностики, лечения и плановых осмотров.

3.2.2. Оплачивать Услуги в порядке и сроки, установленные настоящим Договором.

3.2.3. При отсутствии возражений подписывать информированное добровольное согласие на оказание медицинских услуг, предварительные планы лечения, акты сдачи-приемки оказанных услуг, и иные документы, связанные с предоставлением Услуг по настоящему Договору.

3.2.4. Правдиво и полно до начала оказания Услуг и в течение срока их оказания письменно предоставлять Исполнителю всю информацию о состоянии здоровья (в том числе о полученных Пациентом травмах, принимаемых лекарственных препаратах, аллергиях, психических расстройствах, лечении в других медицинских учреждениях, заболеваниях и т.п.). Исполнитель не несет ответственности за возможные неблагоприятные последствия (включая осложнения, неверную постановку диагноза, некорректные методы лечения), обусловленные неисполнением и/или ненадлежащим исполнением настоящего пункта Договора.

3.3.Исполнитель имеет право:

3.3.1. Изменять по согласованию с Пациентом предварительный план, вид, объем, сроки и стоимость диагностики и лечения по медицинским показаниям и экономическим причинам.

3.3.2. Направлять Пациента с его согласия за дополнительную плату в медицинские организации и/или привлекать для консультаций и проведения дополнительных исследований специалистов других медицинских организаций. Пациент вправе отказаться от консультаций и/или проведения дополнительных исследований, при этом он самостоятельно несет риски, связанные с таким отказом.

3.3.3. Установить гарантийные сроки и сроки службы на овеществлённые результаты предоставленных Услуг.

3.3.4. В случае отсутствия (болезнь, командировка, отпуск и т.п.) лечащего врача в день приема Исполнитель вправе направить Пациента с его согласия к другому специалисту соответствующего профиля и квалификации или увеличить сроки оказания Услуг.

3.3.5. Отложить выполнение плановых медицинских манипуляций и процедур в случае обнаружения у Пациента медицинских противопоказаний со стороны полости рта и/или по общему состоянию здоровья. При этом сроки предоставления Услуг увеличиваются, что не считается нарушением условий Договора.

3.4.Пациент имеет право:

3.4.1. Получать информацию о состоянии своего здоровья, о результатах проводимого лечения, действии лекарственных препаратов и их побочных проявлениях.

3.4.2. На основании письменного заявления, при предоставлении паспорта получить выписку из своей медицинской документации, описание и копии результатов обследований.

3.4.3. Расторгнуть настоящий Договор посредством предоставления письменного отказа от Услуг в порядке, установленном Договором.

3.5. Пациент подтверждает, что уведомлен и согласен с тем, что оригинал медицинской карты и результатов исследований (рентгенограмм, слепков, диагностических моделей и пр.) подлежат хранению в Клинике в течение установленных законодательством сроков и пациенту на руки не выдаются. Пациент вправе ознакомиться с медицинскими документами в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

4. Стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты.

4.1. Стоимость Услуг определяется на основании прейскуранта Исполнителя, действующего на момент оплаты Услуг. Стоимость Услуг согласовывается Сторонами в приложениях к настоящему Договору - планах лечения, счетах на оплату и актах.

4.2. Если оплата Услуг производится в наличной форме, Пациенту в соответствии с законодательством Российской Федерации выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг.

4.3. Если иное не согласовано Сторонами, Пациент обязан оплачивать Услуги по настоящему Договору в сроки, указанные в плане лечения, счете на оплату или ином документе, выставленном Исполнителем и/или согласованном Сторонами. Если Стороны не согласовали условия оплаты Услуг в документе, являющемся приложением к настоящему Договору, то Пациент обязан оплатить Услуги в следующем порядке: 50% стоимости Услуг оплачиваются до начала их предоставления, оставшиеся 50% стоимости Услуг – в день завершения оказания Услуг.

4.4. Обязанность Стороны по оплате Услуг считается исполненной в момент поступления денежных средств в кассу Исполнителя либо на расчетный счет Исполнителя, указанный в настоящем Договоре или счете на оплату.

4.5. При досрочном расторжении Договора по инициативе Пациента (отказе Пациента от получения Услуг) Исполнитель возвращает Пациенту полученные от него денежные средства за вычетом фактически понесенных Исполнителем расходов, связанных с предоставлением Услуг по настоящему Договору. Под расходами Исполнителя в настоящем Договоре Стороны понимают фактически понесенные Исполнителем затраты, связанные с предоставлением платных медицинских услуг Пациенту, в том числе (но не ограничиваясь): затраты на оплату труда работников Клиники, закупку материалов (брекет-систем, адгезивов и пр.), услуги лаборатории по изготовлению ортодонтических и ортопедических конструкций, использование оборудования, накладные расходы, а также затраты Исполнителя на оплату услуг третьих лиц в целях оказания Услуг Пациенту (включая консультации, изготовление слепков, снимков, моделей, коронок, и т.п.). Возврат денежных средств осуществляется Исполнителем в установленные сроки.

5. Ответственность Сторон за невыполнение условий Договора.

5.1. Пациент подтверждает, что в момент подписания настоящего Договора ему разъяснено, что Исполнитель не несет ответственности за недостатки, обнаруженные в результатах оказанных Услуг, а Пациент лишается права ссылаться на недостатки (дефекты) в результатах Услуг в следующих случаях: отказа Пациента от получения Услуг, в том числе от завершения лечения и/или проведения дополнительных обследований согласно плану лечения и/или рекомендациям Исполнителя; нарушения Пациентом врачебных рекомендаций и режима лечения (неявка на плановые осмотры, несоблюдение гигиены и т.д.); возникновения осложнений, о возможности возникновения которых Пациент был уведомлен; не достижения цели лечения по причинам, не зависящим от Исполнителя; вмешательства третьих лиц и/или Пациента в овеществленный результат оказанных Услуг; истечения гарантийного срока и/или срока службы на овеществленные результаты оказанных Услуг; неисполнения Пациентом обязанностей по предоставлению Исполнителю полной и достоверной информации, касающейся состояния здоровья Пациента (анамнез жизни и болезни, аллергологический анамнез, сведения о заболеваниях, травмах, принимаемых препаратах и т.п.).

5.2. Исполнитель не несет ответственности перед Пациентом в случае неблагоприятного исхода лечения, если докажет, что негативные последствия возникли после принятия Услуги Пациентом вследствие нарушения им правил использования результата Услуги (например, несоблюдения Пациентом рекомендаций, данных Исполнителем, отказа от завершения лечения и т.п.), действий третьих лиц (травмы, вмешательство Пациента или специалиста другой клиники в стоматологическую конструкцию и т.п.) или непреодолимой силы (наличие у Пациента заболеваний – остеопороз, онкологические заболевания; обострение, изменение состоянияорганизмавследствиебеременности,приемалекарственныхпрепаратов,вредныхвнешнихвоздействий и т.п.).

5.3. Пациент подтверждает, что уведомлен о том, что: 1. Ожидаемый (запланированный) результат лечения не может быть гарантирован - успешность медицинских вмешательств оценивается путем статистических прогнозов исходов различных заболеваний. 2.Овеществлённый результат Услуг имеет конструктивные особенности и после завершения предоставления Услуг могут проявляться их особенности, в том числе: расцементировка временной конструкции; раскручивание фиксирующего винта имплантата (формирователя); неоднократная коррекция съемного протеза после сдачи; завышение пломбы, вкладки, накладки; разница в цвете зубов, пломб, коронок, виниров при разном освещении. Проявление указанных в настоящем пункте Договора особенностей, не рассматривается Сторонами как недостаток Услуг.

6. Порядок изменения и расторжения настоящего Договора. Порядок разрешения споров.

6.1. Настоящий Договор может быть расторгнут по инициативе Пациента в случае отказа Пациента от получения Услуг, в том числе в связи с несогласием Пациента с предложенным Исполнителем планом лечения, его стоимостью, сроками и/или методами лечения и/или внесенными Исполнителем в план лечения изменениями.

6.2. Изменение условий настоящего Договора и расторжение Договора возможно по соглашению Сторон - путем подписания Сторонами дополнительного соглашения к настоящему Договору.

6.3. Исполнитель вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего Договора в следующих случаях: если у Исполнителя отсутствует возможность предоставить Услуги (отсутствует необходимое оборудование, персонал, законные основания для предоставления Услуг и т.п.); если Пациент, несмотря на своевременное и обоснованное информирование Исполнителем в порядке, установленном пунктом 3.1.5. настоящего Договора, в разумный срок не изменит указаний о способе выполнения работы (оказания Услуги) либо не устранит обстоятельства, зависящие от Пациента, которые могут снизить качество выполняемой работы (оказываемой Услуги).

6.4. Все споры, разногласия и требования, возникающие из настоящего Договора или прямо или косвенно связанные с ним, в том числе касающиеся его заключения, изменения, исполнения, нарушения, расторжения, прекращения, одностороннего отказа, причинения вреда, а также иных внедоговорных обязательств, возникших в связи с настоящим Договором и/или его исполнением/неисполнением, подлежат предварительному разрешению в претензионном порядке. Сторона, считающая свои права нарушенными, имеет право заявить соответствующую письменную претензию нарушившей стороне или использовать свое право на судебную защиту.

6.5. Датой заявления претензии является дата почтового штемпеля (иной почтовой отметки) о вручении соответствующего отправления адресату, а в случае отсутствия адресата по адресу, указанному в Договоре или возврату почтового отправления по иной причине в связи с невозможностью доставки или вручения – дата, указанная в почтовой квитанции соответствующего почтового отправления.

6.6. Претензия Пациента должна быть однозначно определена в качестве таковой, содержать описание допущенного нарушения (недостатка), нормы законодательства и положения Договора, на которых основаны требования, а также суть требований Пациента согласно законодательству Российской Федерации. К претензии должен быть приложен расчет суммы требования (реальный ущерб, пени, штраф и т.п.) и копии документов его обосновывающих (если применимо). Письмо, не соответствующее данным правилам, не считается претензией и Сторонами не рассматривается как начало процедуры урегулирования споров и разногласий Сторон.

6.7. Исполнитель в течение 10 дней с момента получения претензии Пациента обязан рассмотреть ее и пригласить Пациента на заседание врачебной комиссии. Пациент, в свою очередь, обязан в сроки, указанные Исполнителем, явиться на заседание врачебной комиссии – для рассмотрения сути возникших у Пациента претензий.

7. Заверения и гарантии.

7.1. Своей подписью в настоящем Договоре Пациент подтверждает, что до момента заключения настоящего Договора Исполнитель: ознакомил Потребителя с «Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04 октября 2012 г. № 1006; ознакомил Потребителя с действующим у Исполнителя прейскурантом цен (тарифов) на медицинские услуги, утвержденным в установленном порядке и Положением, устанавливающим гарантийные сроки и сроки службы на овеществленные результаты медицинских услуг.

7.2. Подписывая настоящий Договор, Пациент наделяет Исполнителя правом, при необходимости, провести оценку качества и эстетического результата оказанных медицинских услуг, разрешая при этом передачу врачам, проводящим оценку качества, персональных данных и информации о состоянии здоровья Пациента, содержащейся в медицинской карте с условием сохранения конфиденциальности персональных данных и медицинской тайны. Исполнитель (Клиника) вправе использовать и обнародовать изображения Пациента (в том числе фотографии полости рта) в публикуемых Исполнителем (Клиникой) научно-медицинских исследованиях, в докладах, выступлениях, печатных изданиях; материалах для обучения и повышения квалификации медицинских работников; а также в рекламных, информационных и иных материалах, размещаемых в помещениях Клиники и в сети «Интернет» без выплаты Пациенту вознаграждения. Настоящее согласие распространяется на все изображения (фотоснимки), полученные (сделанные) работниками и представителями Исполнителя (Клиники) в период предоставления Пациенту медицинских услуг по настоящему Договору. Исполнитель вправе обнародовать и в дальнейшем использовать изображения Пациента (в том числе полости рта и лица) целиком и фрагментами: воспроизводить, осуществлять публичный показ, импортировать оригиналы или экземпляры изображений в целях распространения, перерабатывать, доводить до всеобщего сведения. Полученные Исполнителем (Клиникой) фотоматериалы не будут использоваться для целей идентификации личности, а потому не являются биометрическими данными.

7.3. Подписывая настоящий Договор, Пациент подтверждает, что уведомлен и согласен с тем, что в ходе оказания Услуг может выполняться фотосъемка (с целью фиксации результатов Услуг, контроля качества). Настоящим Пациент дает согласие на обработку и хранение персональных данных Пациента, полученных в процессе ведения фотосъемки.

7.4. В целях уведомления об услугах и акциях Клиники Пациент дает согласие на получение по почте, электронной почте и сотовой связи информации, связанной с оказанием Услуг. Настоящее согласие может быть отозвано путем письменного уведомления Исполнителя.

7.5. Подписывая настоящий Договор, Пациент подтверждает, что делает это сознательно и добровольно, без принуждения и давления обстоятельств, имея альтернативные варианты выбора врача и лечебного учреждения, ознакомлен и согласен с текстовыми Информационными добровольными согласиями на все предстоящие медицинские вмешательствав соответствии с согласованным лечением, с Правилами поведения пациентов в Клинике, с Правилами предоставления медицинских услуг, с перечнем, сроками и стоимостью оказания Услуг.

7.6. Во исполнение положений Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях сохранения и защиты врачебной тайны пациентов и их персональных данных, на территории Клиники (во всех помещениях, включая подсобные помещения и коридоры) Пациенту запрещается вести фото- и видеосъемку без предварительного согласования с уполномоченным представителем Исполнителя.

8. Качество оказываемых услуг. Гарантийные сроки и сроки службы на овеществленные результаты Услуг.

8.1. Качество Услуг должно соответствовать требованиям, указанным в настоящем Договоре, Приложениях к Договору, стандартах, протоколах лечения, клинических рекомендациях, применяемых Исполнителем в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также локальных нормативных актах, утвержденных Исполнителем.

8.2. Полная информация о сроках и условиях гарантии, сроках службы овеществленных результатов Услуг Исполнителя содержится в Положении о гарантийных обязательствах при предоставлении платных медицинских услуг, утвержденном Исполнителем, а также иных документах, утвержденных Исполнителем. Подписывая настоящий Договор, Пациент подтверждает, что ознакомлен с прейскурантом и «Положением о гарантийных обязательствах при предоставлении платных медицинских услуг», действующими у Исполнителя.

10. Реквизиты и подписи Сторон: